| RÉSIDENT(E) ou PROPRIÉTAIRE |
CONJOINT(E) |
| NOM | NOM |
| ADRESSE | AUTRES COORDONNÉES si nécessaire. |
| TÉLÉPHONE DOMICILE | |
| TÉLÉPHONE ILE / CELL. | |
| COURRIEL |
|
| ENFANT |
CONJOINT(E) DE L'ENFANT |
| X |
X |
| X |
X |
| X |
X |
| X |
X |
| X |
X |
| X |
X |
| X |
X |
| X |
X |
| PETIT- ENFANT |
|
| X |
X |
| X |
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| X |
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| X |
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| X |
SIGNATURE |
| X |
X_________________________________ |
| X |
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| X |
DATE |
| X |
X_________________________________ |